【肩甲胸郭関節へのアプローチ】胸鎖関節と肩鎖関節の理解で肩のリハビリは捗る。

整形外科のリハビリにおいて、日常よく遭遇する肩の疾患としては、

  • 肩関節周囲炎
  • 拘縮肩
  • 石灰沈着性腱炎
  • 腱板損傷
  • 反復性肩関節脱臼

などがあるわけですが、僕を含めて、理学療法士はみなさん肩甲上腕関節ばかりに目が行きがちになる傾向があるように感じます。

こちらの記事でも紹介しましたが、肩関節はいくつかの構成要素で成り立っています。

リハビリで絶対に押さえておきたい肩関節の特徴3選

その中でも、盲点となりやすいのが胸鎖関節肩鎖関節ではないでしょうか。理学療法士なら誰しも知っているであろう『肩甲上腕リズム』『肩甲胸郭関節』に必須要素であるこれらの動きを明確にすることで、肩のリハビリはググッと効果が上がるようになることでしょう。

胸鎖関節の解剖・運動学まとめ

胸鎖関節(sternoclavicular jointもしくはSC joint)は、鎖骨の胸骨端と胸骨柄の鎖骨切痕の関節です。肩関節複合体の中で、体幹と連結している唯一の解剖学的関節となっています。

胸鎖関節は鞍関節ですが、運動自由度3の多軸関節(球関節)としての動きを持っています。胸鎖乳突筋や鎖骨下筋などによって補強されてはいますが、鎖骨の大きな可動性とともに安定性をも求められることから、以下の4つの靭帯がその役割を担っています。

  • 前胸鎖靭帯
  • 後胸鎖靭帯
  • 肋鎖靭帯
  • 鎖骨間靭帯

また、胸鎖関節は関節円盤を持つことが大きな特徴です。関節円盤は、単に関節の連結を強化するだけではなく、衝撃吸収作用(ショックアブソーバー)としての役割もあります。そのため、胸鎖関節の加齢による変形などは極めて稀と言われています。

肩鎖関節の解剖・運動学まとめ

肩鎖関節(acromioclavilular jointもしくはAC joint)は、鎖骨肩峰端と肩峰によって構成される関節です。肩峰上の鎖骨関節面は、内上方を向いており、そこに鎖骨の関節面が上から寄りかかる形で連結しています。

画像出典元:プロメテウス解剖学アトラス第2版

肩鎖関節は平面関節として知られており、胸鎖関節同様に関節円盤が存在します。肩鎖関節は、胸鎖関節と比べて動きにとぼしくはありますが、肩甲骨の動きの基点となるため、非常に重要です。肩鎖関節による肩甲骨の動きは、自由度3であり、上方回旋・下方回旋に加えて、水平面や矢状面において肩甲骨の位置の微調整運動をすることができます。

この微調整機能は、肩甲骨の内旋・外旋、前傾・後傾といった動きであり、これが無ければ、肩甲骨は鎖骨の動きに応じてのみ単調に動くしかなくなってしまいます。

肩鎖関節は、肩鎖靭帯によって補強されておりますが、サッカーやラグビーなどのコンタクトスポーツにおいて、肩から転倒するなどでこの靭帯は損傷することがあります。

烏口鎖骨靭帯メカニズム(C-C Mechanism)

肩鎖関節そのものには不随していませんが、烏口突起と鎖骨の間には、菱形靭帯円錐靭帯といった2つの靭帯から成る烏口鎖骨靭帯が存在しています。

烏口鎖骨靭帯の役割は、以下のようなものが挙げられます。

  • 上肢に加わる負荷を鎖骨で支える。
  • 鎖骨が挙上し過ぎないように制御する。
  • 棘鎖角(肩甲棘と鎖骨の角度)を制御する。
  • (菱形靭帯により)肩甲骨の内転・下方回旋を制動する。
  • (円錐靭帯により)肩甲骨の外転・上方回旋を制動する。

簡単に言えば、烏口鎖骨靭帯メカニズムとは、胸鎖関節と肩鎖関節によって生じる肩甲骨の運動を、これら2つの靭帯によりオートマチックに制御している機能と言えるでしょう。

ただ単に動きを止めているというわけではなく、鎖骨と肩甲骨のアライメントが最適な位置になるように制御している様子は、ちょうど凧の糸のようなイメージを持つと良いかと思います。

例えば、肩鎖関節を上方回旋させていくと、ある程度の角度で肩鎖関節の可動域は最終域に達します。しかし、烏口鎖骨靭帯が伸長されることで、鎖骨もつられて上方へ回旋し、肩鎖関節はさらに上方回旋が可能になります。

肩甲胸郭関節へのアプローチ

肩甲胸郭関節は、機能学的な関節になります。要するに、関節包や滑膜構造を持つ関節ではないですが、機能としては関節と呼んでも良いのではないかといったものです。
肩関節挙上180°の可動域の内、肩甲上腕関節にて120°、肩甲胸郭関節の上方回旋によって60°動くと言われています。その2対1の動きを『肩甲上腕リズム』と呼び、

「可動域改善のためには肩甲骨の動きは大事なんだな」

とセラピストは思うわけです。そして、そのアプローチの多くは、肩甲骨に付着する筋のストレッチやトレーニングを行います。

しかし、ここまで見てきたように、肩甲胸郭関節がうまく機能するためには、次のことを理解する必要があります。

胸鎖関節と肩鎖関節は烏口鎖骨靭帯メカニズムを通して連動して動く。

そのため、それらが機能障害を起こしていないかを、本来は個別に評価する必要があるわけです。

「肩甲骨が下方回旋位にあるから僧帽筋や前鋸筋を鍛えよう。肩甲挙筋や菱形筋をストレッチしよう」

セラピストはこういった考えを持ちやすいですが、実際には“肩甲骨周囲の筋”だけにアプローチするだけでは不十分であると言えそうです。

肩甲胸郭関節の動きを分解する

肩180°外転に伴う、肩甲胸郭関節の動きを、胸鎖関節・肩鎖関節ごとに分解して見てみましょう。

画像出典元:「筋骨格系のキネシオロジー 原著第2版」

肩外転180°の内、肩甲胸郭関節による60°の上方回旋が下の影の部分です。

この図を見ると、肩甲胸郭関節の動きというものは、胸鎖関節(SC関節)による鎖骨の挙上肩鎖関節の上方回旋の動きが連動した結果であることが分かります。

それ以外にも、胸鎖関節(SC関節)では15°後退、25°の後方回旋が必要です。そして、それらの背景には烏口鎖骨靭帯メカニズムが機能していることも忘れてはいけません。

よって、肩甲胸郭関節の可動域制限がある時には、本来これらそれぞれの動きを分けて考えるべきでしょう。

ここでは、例として鎖骨の挙上制限について考えてみましょう。

鎖骨挙上制限因子の評価とアプローチ

胸鎖関節(SC関節)は肩180°外転に際して、本来は25°鎖骨は挙上するわけですが、その制限因子としては次のようなものが考えられます。

  • 烏口鎖骨靭帯の拘縮
  • 肋鎖靭帯の拘縮
  • 鎖骨下筋の短縮
  • 胸鎖関節自体の拘縮 など

これらの評価には、かなり精密な触診技術が必要ですが、各組織のストレッチによって肩関節自体の可動域も改善する可能性が十分にあります。

また余談にはなりますが、鎖骨の挙上制限は胸郭出口症候群の原因ともなりますので、その評価・アプローチにも使えるでしょう。

まとめ

かなりマニアックな内容になりましたが、肩のリハビリを行う上で、肩甲胸郭関節の動きは重要です。胸鎖関節や肩鎖関節の個別の動きを評価する工夫を行い、アプローチへとつなげてみて下さい。

<参考書籍>