腱板疎部の解剖学的特徴と、肩関節におけるリハビリへの影響

理学療法士は「腱板疎部」について教科書では勉強しますが、臨床において具体的にどのようにそれを理解し、リハビリへ応用しているかは疑問が残ります。

腱板疎部は、大部分が損傷しやすい疎性結合繊維によって構成されていると考えられており、リハビリにおいても注意して対応すべき部分であることは間違いないでしょう。

腱板疎部(Cuff sparse part)とは?

肩甲上腕関節の関節包は、基本的には回旋筋腱板(棘上筋・棘下筋・小円筋・肩甲下筋)により補強されていますが、以下の2ヶ所だけ回旋筋腱板で覆われていない部分があります。

  • 腱板疎部
  • 腋窩陥凹を中心とした関節包下方組織

画像引用元:筋骨格系のキネシオロジー 原著第2版

腱板疎部とは、棘上筋腱と肩甲下筋腱の間の部分のことを指します。

腱板疎部の周囲組織

この部分は、腱板自体は疎になってはいますが、全く何も付着していないというわけではなく、関節包や、関節包靭帯である上関節上腕靭帯(SGHL)、中関節上腕靭帯(MGHL)により柔軟性のある薄い膜上組織として構成されています。しかし、腱板よりは弱い部分なので、負荷がかかると炎症が起きやすい部位と言えます。

もう一つ重要な事項としては、上腕二頭筋長頭腱や烏口上腕靭帯(CHL)は、この弱点部位を補強しているということです。

腱板疎部による緩衝作用

前述したように、腱板疎部は、棘上筋肩甲下筋の間隙のことを指します。

注目していただきたいのは、この2つの筋肉の作用は、基本的に真逆であるということです。棘上筋は肩の外旋に作用しますが、肩甲下筋は内旋に作用します。

よって、両者の間には歪み・軋みが生じやすい傾向にありますが、腱板疎部はその緩衝作用として働いています。

それでも、外力を緩衝しきれずに損傷する場合は多々あります。

腱板疎部の損傷や炎症による影響

腱板疎部の損傷は、スポーツ外傷として生じることもありますが、それ以外にも病態の把握が困難なケースとしても多々見受けられます。

我々理学療法士による理学所見だけで病態を判断するのは、さらに困難を極めます。基本的には、MRIや造影剤を用いた画像診断などで、腱板損傷や上腕二頭筋長頭腱損傷などの有無を踏まえた上で、トータルに考慮して医師が診断をします。

腱板疎部は、肩の内旋で弛緩し、外旋で緊張することから、外旋位での外力が加わった時などに損傷しやすい傾向があります。

腱板疎部の炎症が周囲へ波及すると、肩の拘縮につながることがあります。

腱板疎部に対する肩甲下滑液包の閉塞による影響

通常、肩甲上腕関節の関節包は、関節運動に伴う関節内圧上昇をコントロールする目的として、肩甲下滑液包(肩甲下筋の腱下方にある滑液包)と連結しています。腱板疎部には、この両者をつなぐ、Weitbrecht孔(ヴァイトブレヒト孔)が開口しています。

そのおかげで、肩の動作によって、関節液はその2つの袋の間を行ったり来たりすることができるのです。よって、もし肩甲下滑液包が閉塞してしまうと、排水溝が詰まると雨水が行き場を失うように、関節内に過剰に貯留してしまいます。これが関節内圧の上昇につながります。

 

関節内圧が上昇すると、関節包の中で弱い部分である腱板疎部に負荷が集中しやすく、痛みにつながることがあります。

画像引用元:運動器疾患の「なぜ?」がわかる臨床解剖学

腱板疎部損傷のリハビリ

僕の経験上、受傷機転が明らかな場合を除いて、肩の拘縮によるリハビリは、はっきりと最初から『腱板疎部損傷』という診断名のもとリハビリに来る患者さんは少ない傾向にあります。多くは、肩関節周囲炎や凍結肩などの診断名のもとリハビリが開始されることが多いです。

腱板疎部のトラブルを注意深く評価する

丁寧に触診にて腱板疎部の圧痛を確認し、腱板疎部のトラブルが疑われる患者さんに関しては、医師と相談の元、それに応じた運動療法を展開していきます。

炎症が強い場合や、肩内旋拘縮が強い場合には、疎部への負担の強い肩外旋動作には注意が必要です。

重要なのは、肩関節周囲炎(五十肩)や、上腕二頭筋腱炎などでのリハビリにおいても、常に腱板疎部も意識することです。病名が出ていないから考慮しないというわけではなく、「何かが潜んでいるかもしれない」という意識を持ってリハビリを行うのは、理学療法士の義務でもあると思います。

烏口上腕靭帯と腱板疎部の滑走性低下

腱板疎部周囲での炎症が起きると、周囲組織を含めた拘縮が起きる可能性があります。特に、烏口上腕靭帯は腱板疎部を補強するために、すぐ近くに存在しますから、炎症後には瘢痕組織を形成する際に滑走制限を引き起こす可能性があります。

おそらく、制限因子としては烏口上腕靭帯の走行を考えると1st Positionでの外旋可動域制限が生じることでしょう。そうあれば、烏口上腕靭帯の走行を意識したストレッチを行う必要があります。

ちなみに、烏口上腕靭帯には大結節へ向かう繊維と小結節へ向かう繊維がありますので、両者を分けて考えるとベターだと思います。

まとめ

腱板疎部の病態は分かりにくく、特にリハビリにおいては、まだまだ研究が必要な部分であると感じます。

少なくとも、疎部周囲の解剖学的特徴は理解した上で、肩疾患において常に頭のどこかに入れながら対処していくことが重要です。

【参考書籍】