腰痛の85％は非特異的腰痛（non-specific low back pain）と呼ばれ、レントゲンやMRIなどの画像で原因が見つかりません。
非特異的腰痛の一つとして、体を反ると痛みが出やすい椎間関節性腰痛が存在します。
“facet syndrome”としても知られる椎間関節周辺の痛みの多くは、手術に頼ることなく改善が可能と言われています。
ここでは、椎間関節性腰痛の概要とともに、実際のリハビリ方法についてご紹介させていただきます。
セラピスト向けの記事となっています。
目次
椎間関節の概要
椎間関節の英語表記は、以下のようにいくつか存在します。
- facet（小平面）joint
- apophyseal （骨突起の）joint
- zygapophyseal（関節突起の）joint
ここからも分かるように、椎間関節は上下の関節突起で構成される平面関節です。
また、椎間関節は肩や膝関節などと同じように滑膜関節であり、関節面は硝子軟骨で覆われ、滑膜・関節包に包まれています。
椎間関節の関節包は、背側で厚くなっており、多裂筋の深部繊維（short fiber）により補強されています。
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また、椎間関節の関節包前方では黄色靭帯に連続しています。
椎間関節の神経支配
椎間関節は、脊髄神経後枝内側枝に支配されています。
重要なこととして、この枝は椎間関節に分布するとともに、多裂筋を支配しているということです。
このことは、椎間関節性腰痛の患者さんが多裂筋の筋スパズムを引き起こしやすいことの理由となっています。
椎間関節の関節包には、メカノレセプター（感覚受容器）が多く存在していますので、痛みの発生源となりやすい特徴があります。
椎間関節の機能解剖
腰椎の関節は、椎間関節と椎体間関節の三点支持により、腰部の荷重を分散しています。
椎間関節での荷重は、全体の20％弱であり、残りは椎体間で支持していると言われています。
しかし、椎間板の変性により椎体間での荷重能力が低下すれば、椎間関節への荷重は70％程度まで増加するとされており、これが椎間関節性腰痛の原因の一つであると考えられています。
関節面の形状
腰椎椎間関節の関節面は、上位腰椎と下位腰椎で若干異なります。
上位腰椎の椎間関節は、矢状面に近い構造となっていますが、下位腰椎ではより前額面に近い構造となっています。
また、腰椎の椎間関節の関節面は、ほぼ垂直であり上関節突起は凹面をしており、下関節突起は凸面をしています。
よって、腰椎は総じて回旋可動域に乏しい形状をしています。腰部全体の回旋は、左右にそれぞれ5～7°程度です。
それに比べ、腰椎は屈曲・伸展可動性には優れています。
- 屈曲約40～50°
- 伸展約15～20°
- 矢状面での可動性合計：55°～70°
腰椎が完全伸展すると、下関節面の先端が下位腰椎の上関節面を超えて下方にすべります。そのため、接触圧力は最大伸展で非常に高くなります。
椎間関節における痛みの機序
椎間関節への負荷が増大すると、次のような問題が起きます。
- 関節包が過度に伸長される
- 関節の変形が生じる
１．関節包が過度に伸長される
腰椎の過伸展による関節包の伸長は、痛みの原因になります。
関節包の上方は特に伸長されることになり、関節包の下方は下関節突起の先端と椎弓領域と接するため、そこでインピンジメントされる可能性があります。
このような関節包への機械的ストレスは、痛みが起きるきっかけとなります。なぜなら、前述したように椎間関節の関節包には豊富なメカノレセプターが存在するからです。
２．関節の変形がおきる
椎間板変性などに伴い、椎間関節への負荷が増大すれば、膝関節などと同じように関節変形が起きることもあります。
椎間関節は滑膜関節であるがゆえに、関節変形は炎症にもつながります。
炎症が起きれば当然痛みが発生しますし、その炎症が関節外にも波及することで、神経根症状の引き金にもなり得ます。
関節内構造体による影響
椎間関節の痛みについては、もう一つ押さえておくべき事柄があります。
椎間関節の関節内には、次の２つの組織が存在します。
- 脂肪体（fat pad）
- 半月体（meniscoid）
この２つの組織の機能としては、関節内の圧縮応力を分散させ、軟骨の摩耗を防止しているのではないかと言われています。
重要なのは、この２つの組織の動態であり、椎間関節の関節包に存在する上下の孔（突き抜けた穴）を通って関節外と交通しているとされています。
これらの組織にも、椎間関節性腰痛の原因となっている可能性があります。
評価について
セラピストが可能な評価として重要なのは、『問診』と『動作分析』、『圧痛所見』です。
問診と動作分析
椎間関節性腰痛では、腰部の伸展時における腰背部痛以外にも、関連痛として殿部や大腿外側部痛を引き起こすことがありますので、注意深く問診することが必要です。
また、伸展動作だけでなく、伸展動作に側屈や回旋を交えた動作を確認することで、より病態を推測しやすくなります。
その中でも、日常生活の中で、リスクファクターとなっている動作がないかどうかを問診や動作分析により明らかにすることが重要です。
椎間関節の圧痛所見
圧痛所見は特に重要であり、問題のある椎間関節は圧痛が認められることが非常に多いですので、正確な所見を取ることが求められます。
各腰椎棘突起の下部と椎間関節の高さはほぼ水平であり、棘突起下部から1横指ほど指を外側にずらして圧迫することで、椎間関節の圧痛の有無を知ることができます。
腹臥位で触診すると分かりやすいです。
その際には、必ず左右差を見ることと、上下の椎間関節との差も確認する必要があります。
リハビリのコンセプト
椎間関節性腰痛のリハビリでは、いかに椎間関節への負荷を軽減できるかということが焦点となります。
そのため、リハビリで行うべきポイントを以下に列挙します。
- 腰部多裂筋の柔軟性の改善
- 骨盤後傾可動域の確保
- 体幹可動性の改善
- ローカル筋の筋力強化
- 日常生活動作指導
１．腰部多裂筋の柔軟性の改善
前述したように、椎間関節における痛みは、同じ脊髄神経後枝内側枝が支配する多裂筋の筋スパズムを引き起こします。
多裂筋の過緊張は、腰椎の伸展に作用するため、椎間関節性腰痛の悪化を招く恐れがあります。
このような負のスパイラルに陥らないようにするためにも、多裂筋の柔軟性を改善することは重要です。
２．骨盤後傾可動域の確保
椎間関節への負荷を軽減するためには、骨盤後傾可動域を確保し、腰椎の過前弯を回避する必要があります。
そのためには、腸腰筋や大腿直筋など、股関節周囲筋の柔軟性改善を始め、腹筋群の筋力強化を行います。
３．体幹可動性の改善
腰部への負担が増大している背景には、もしかすると頸椎や胸椎、肩甲帯や胸郭などの硬さがあるかもしれません。
他部位による伸展可動性が低下していれば、動作において腰椎の伸展可動性が過度に求めれられることになります。
よって、全身的なアプローチも必要になるでしょう。
４．ローカル筋の筋力強化
椎間関節への負荷を減らすためには、腰椎の分節的な固定力が重要です。
多裂筋だけでなく、腹横筋などのトレーニングも行い、腹圧をうまく利用したローカル筋の筋力強化が求められます。
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５．日常生活動作指導
これは言うまでもないことですが、普段の生活でのリスクファクターを解消しなければ、一時的に痛みが治まったとしても、いずれ再発します。
どのような普段の動作が良くないかということを、患者さん自身が理解して気を付ける必要があります。
まとめ
椎間関節性腰痛は、腰痛の中でも多い病態と言われているだけに、遭遇する機会も多くあります。
多くの例においては、痛みの機序を理解し適切なアプローチを行うことで、リハビリによる改善が可能なものであると考えられます。
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