鵞足炎のリハビリ治療の基礎と実際

鵞足炎の原因は1つではなく、いくつかの原因があり、症状もそれぞれです。それそれを理解して、最適なリハビリを実施できるように、できるだけ簡単にご説明していきます。

『鵞足』とは何か

鵞足とは、『ガチョウの足』のように、脛骨内側で腱膜上に扇形に広がる筋肉の付着部のことです。

この筋肉は1つではなく、「縫工筋」「薄筋」「半腱様筋」の3つを指します。さらに、半膜様筋腱の付着部も脛骨内側に付着することから、先ほどの3つの筋腱の付着部を浅鵞足、半膜様筋腱の付着部を深鵞足とも呼びます。これらの付着部に、繰り返し伸長ストレスが加わると、そこで炎症を起こすことで、鵞足炎は発症します。

一般的には、単に『鵞足炎』と言った場合には、浅鵞足のことを指すので、ここではこの3つの筋肉について詳細に書いていきます。

筋腱の付着する順番

縫工筋、薄筋、半腱様筋は、同じ脛骨内側部に付着すると言いましたが、厳密に言えば全く同じ場所につくわけではなく、近位から縫工筋→薄筋→半腱様筋肉の順番で遠位に向かって付着します。また、深さについても、最も表層で縫工筋は筋膜層と連結して存在しており、その深層に薄筋、半腱様筋と続きます。

鵞足滑液包の存在

鵞足と内側側副靱帯の間には、滑液包が存在します。人間の体にの各所には、靭帯や筋腱などが骨の上を通る場所など、擦れやすい場所には、その動きを滑らかにして摩擦を減らすように、滑液包といった袋状の組織が存在します。

鵞足筋腱の付着部と脛骨内側の骨の間にも両者の滑動性を高め、摩擦を減らすための鵞足滑液包というものが存在します。

しかし、いくら摩擦を減らす機能があるとしても、それを上回る刺激や負荷が加わることで、この滑液包にも炎症が起きることがあります。

よって、『鵞足炎』とは、鵞足構成筋の腱が炎症を起こす場合と、鵞足滑液包が炎症を起こす場合、または両者が同時に起きる場合などのパターンがあります。

どのような人がなりやすいか

鵞足炎は、スポーツを普段からやっている方がなりやすい傾向にあります。また、膝人工関節置換術では、膝の内反アライメントを改善させるために、鵞足とともに付着部をはく離しますので、術後に鵞足炎を引き起こすことがあります。

鵞足炎の発生機序では、膝だけでなく股関節や足関節のアライメントや、膝の使い方・使い過ぎ(オーバーユース)が関係します。例えば、X脚や膝外反位、またKnee-Inや足後足部回内位などでは、膝内側支持組織に過剰な慎重ストレスが加わりやすい傾向にあります。また、サッカーのインステップキックや、平泳ぎなども、鵞足炎を引き起こすことがあります。

どのケースでも言えることですが、鵞足構成筋の柔軟性低下は危険因子です。筋柔軟性低下は、それだけ付着部へのストレスを増大させると言えるでしょう。

変形性膝関節症に鵞足炎が合併するのはなぜ?

臨床上、変形性膝関節症に合併して発症することもあります。これは頻度としては稀ではありません。ここで疑問なのは、膝外反方向やKnee-Inアライメントであれば、鵞足構成筋が伸長位になりやすいので、付着部へのストレスが増大しやすいのは想像しやすいわけですが、膝OAは基本的に内反膝が多いわけです。それなのに、なぜ鵞足炎が引き起こされるのかということです。

これは、変形した膝の安定性が低下すること(特に、歩行時においてはlateral thrustにより動的安定性が低下する)で、その制動のために過負荷が加わっているのかもしれません。今後の研究が必要な部分だと思います。

原因組織の個別評価

鵞足構成筋の中で、一般的には薄筋が原因であることが多く、次いで縫工筋、半腱様筋と続くわけですが、それらを評価において鑑別する必要があります。

どのようにするのかと言うと、それぞれの筋に伸長ストレスを加え、痛みの再現性を得られたものを原因として考えるわけです。

 

薄筋の作用は、股関節屈曲・内転と膝の屈曲なので、伸長ストレスを加えるのであれば、股関節伸展・外転させ、その状態から膝を伸展させていきます。

縫工筋の作用は股関節屈曲・外転・外旋と、膝関節屈曲なので、伸長ストレスを加えるためには、股関節伸展・内転・内旋させた状態から、膝関節を伸展させていきます。

半腱様筋の作用は、股関節伸展・内転と膝屈曲なので、股関節屈曲・外転させた状態から膝を伸展させていきます。

 

これらの伸長ストレスを加えた結果、どの動きが最も普段の痛みや、圧痛所見と類似するかを問診にて聴取することで、おおよその原因組織を特定することができます。

鵞足炎に対するリハビリの実際

鵞足炎のリハビリ方針を決定するために重要なのは、現時点の炎症の程度です。炎症がまだ急性期とも言えるような状態であれば、基本的にはRICE処置となります。いわゆる、安静・冷却・圧迫・挙上です。

急性期が過ぎていれば、本格的にリハビリを開始していきます。

疑問しかし、ここで気になるのは、伸長ストレスが過剰に加わって生じた鵞足炎に対して、何も考えずにストレッチを実施しても良いのかということです。ストレッチというものは、当然伸長刺激が患部(鵞足部)に加わるわけです。そんなことをして良いのでしょうか?

鵞足炎に対するストレッチのジレンマ

当然、鵞足炎の背景に存在する因子として、鵞足構成筋の柔軟性低下というものは、考えなければいけないわけです。筋が硬ければ、使った際に付着部である鵞足への負荷が増えるわけですから。しかし、ストレッチをすれば鵞足部への負荷は避けられません。これを、【鵞足炎に対するストレッチのジレンマ】と僕は呼んでいます。

 

鵞足部へのストレスを加えないようにしながら、鵞足構成筋の柔軟性を改善させる方法があります。それは鵞足付着部より近位部をセラピストが押さえ、ストレッチ方向へ誘導するのです。要するに、押さえた場所から鵞足までを緩ませるということです。

これで、鵞足部へのストレスが加わりにくくなりました。この状態のまま、鵞足構成筋のストレッチを行うことで、鵞足部への負荷を減らしながらストレッチをおこなことができます。

鵞足滑液包と鵞足構成筋腱との滑走障害?

炎症が落ち着き、鵞足構成筋の柔軟性が改善しても、なかなか痛みが改善してこないことが臨床上あります。

これは、滑液包と筋腱の間が炎症後に組織間滑走障害が起きており、それが解消されていない可能性があるでしょう。

予防が大切

痛みが落ち着いたら、最後に予防をしっかりと対策する必要があります。今回の鵞足炎がなぜ引き起こされたのか、原因はなんだったのかを究明し、予防的措置を取る必要があることを忘れてはいけません。

変形性膝関節症の膝内反に起因するものであれば、外側ウェッジインソールを使用することも一つかもしれません。スポーツ選手のオーバーユースであれば、練習前のストレッチやアップの方法を見直したり、練習メニューの変更が必要かもしれません。

これらをしっかりと行い、鵞足炎を克服していきましょう。