肩関節周囲炎は、整形外科外来におけるリハビリでは比較的よく遭遇する疾患です。
患者さんは、特にぶつけたとか、捻ったとかという特別な誘因なく
- 「肩が痛くて寝られない」
- 「服の着脱動作で痛みがある」
- 「手を前に伸ばすと痛い」
- 「じっとしているだけで肩が痛い」
といった、肩の痛みを主訴として来院されます。
安静にしていても体のどこかに痛みがあるという状態は、生活の質を極めて低下させます。
目次
肩関節周囲炎とは？
肩関節周囲炎は、中年以降の肩関節周囲組織の退行変性を基盤として発症します。
この疾患の概念は明確ではなく、大体50歳前後に好発し、肩関節の拘縮や疼痛を伴うことから、『五十肩』や『凍結肩（frozen shoulder)』とも呼ばれています。これらの言葉は便宜上使用することもあり、医師からリハビリの処方が出た際に『凍結肩』と称されていれば、「この患者さんは可動域制限がかなり強そうだな」と僕としては理解しています。
また、肩関節周囲炎の同義語として疼痛性肩関節制動症（Painful and stiff shoulder)という言葉もあります。この用語からも分かるように、肩関節周囲炎とは、肩周辺での痛みと可動域制限を主症状とする病態の総称です。
その他にも、肩関節周囲炎と同義語として、癒着性関節包炎（adhesive capsulitis）という言葉もあります。これは、関節包に着目した呼び方です。
同じ病態なのに、何ともたくさんの呼び名があることに驚きます。これは、着眼点の違いでしょう。関節の硬さを表現したり、痛みを表現したり、部位を表現することで、呼び名が変わることは興味深いところです。
「五十肩は自然と治る」は本当か？
よく言われることとして、「五十肩はほっといたら治る」という話が浸透しています。
本当なのでしょうか？
これは、「治る」というのが何を指しているかによるでしょう。
- 痛みが完全に無くなるという意味でしたら「治る」でしょう。
- 動きの制限が完全に無くなるという意味でしたら「治らない」ことも多々あります。
僕としては、この両者がそろって治ることが、本当の“治癒”だと考えていますので、五十肩はほっておいても完全には治らないこともあるということを念頭に入れておく必要があるでしょう。
肩関節の制限が残っていれば、肩こりや慢性的な痛みが残ることもあります。よって、五十肩を疑った際には、我慢せずに整形外科を受診するべきです。
病期分類
ここからここまでがこの病期といった指標は定かではありませんが、大きく分けて以下のような病期分類があります。
| 痛みの程度 | 制限因子 | |
| 凍結進行期 (freezing phase) | 安静時痛(＋) 動作時痛(＋) 夜間痛(＋) | 筋スパズムが主体 |
| 凍結期 (frozen phase) | 痛み自体は軽減 | 関節包の肥厚 筋の短縮等 |
| 解凍期 (thawing phase) | ほぼ消失 | 凍結期の状態が治りきっていない場合がある |
肩関節周囲炎のリハビリ
僕が肩関節周囲炎のリハビリで重視していることは、次の点です。
- どこが炎症部位なのか？
- なにが拘縮原因なのか？
- いま何をする時期なのか？
まぁ当たり前のことですね。
１：炎症部位を予測する
肩関節周囲炎の炎症部位としては
- 上腕二頭筋長頭腱炎
- 肩峰下滑液包炎
- 腱板疎部炎
これらが起因となっている場合が多くあります。
それぞれの特徴については以下をご参照下さい。
肩インピンジメント・結滞動作制限の改善に必要な【肩峰下滑液包】の理解
これらは、以下の拘縮組織を探る上で重要となります。
２：拘縮の原因を探る
拘縮の原因になり得る病態は、次の通りです。
- 関節包の肥厚
- 上腕二頭筋長頭腱の滑走障害
- 肩峰下滑液包周囲の癒着・滑動性の低下
- 烏口上腕靭帯、関節上腕靭帯の拘縮
- 回旋筋腱板を中心とする、筋の短縮やスパズム
書いているだけで嫌になるほどたくさんありますね。
それぞれをボトムアップで評価していくのも良いかもしれませんが、効率的に評価を行うためには、トップダウンで考える必要があります。
次に、その一例を提示します。
アライメントから予測する
肩を外側から見ると、正常であれば肩峰と骨頭は、3分の２くらいが重なっています。骨頭の方が、肩峰よりもやや前方に位置しているので、前方3分の１程度は骨頭がはみ出ているといった印象です。
これを触診で確かめてみます。
触診で触ってみても、やはり3分の２程度は重なりがあります。しかし、上腕骨頭は球形をしているので、前後どちらかの組織の短縮があれば、押し出されるように骨頭は前方か後方へ変位します。これを、obligate translationと呼びます。
多くは、肩の後方組織である関節包や小円筋や棘下筋、後下関節上腕靭帯などの短縮などにより、骨頭は前方変位することが多い傾向にあります。
このように、アライメントを注意深く見ることで、トップダウンとして原因組織の絞り込みがある程度できます。
条件を変えながら推測する
肩関節の内・外旋のＲＯＭを計測するときには、1st Position、2nd Position、3rd Positionに分けて評価してみて下さい。この場合、参考可動域云々というよりは、左右差で見た方が良いかと思います。
肩関節1st,2nd,3rdの各ポジションごとの関節可動域制限因子と筋力評価
例えば、1st Position・2nd Positionで肩関節の内旋可動域に左右差が大きく無かったにも関わらず、3rd Positionで内旋可動域に差があれば、より伸張性が必要である可能性が高い小円筋の短縮などを疑うことができます。疑いがあれば、下の写真のように、実際に３rd Positionで肩を内旋させながら小円筋を触知して、左右の硬さをみてみると良いでしょう。
このように、可動域検査一つとっても、条件を変えることで見えるものは異なることがあります。
肩関節を複合体として考える
肩関節周囲炎による拘縮では、どうしても肩甲上腕関節にばかり目が行きがちになります。しかし、肩は肩甲上腕リズムに代表されるように、肩関節複合体として動いていることを忘れてはいけません。
肩甲上腕関節だけでなく、少なくとも肩甲胸郭関節の評価を行い、肩甲骨の可動性を評価することは必須項目といっても過言ではないでしょう。
肩甲胸郭関節を見るためには、肩甲骨周囲筋の評価とともに、胸鎖関節・肩鎖関節の評価まで行うことができるとベストだと考えています。
【肩甲胸郭関節へのアプローチ】胸鎖関節と肩鎖関節の理解で肩のリハビリは捗る。
３：何をするべき時期なのか考える
肩関節周囲炎のリハビリにとって共通する重要項目は、炎症のコントロールです。炎症が強い時期には、直接的に局所に負荷の加わることをすべきではありません。特に、肩峰下滑液包の炎症が残存している時期に、挙上可動域訓練を積極的に行うと、インピンジメントにより炎症が悪化して以前より痛みが強くなることがあるので注意が必要です。
しかし逆に、炎症が落ち着いてきた時点で拘縮改善・予防のための可動域訓練を行わなければ、可動域制限を助長する結果となります。
それらの病期による炎症状態の把握を、医師と協力しながら行う必要があります。そして、適切な時期にストレッチやモビライゼーション等の運動療法を介入していくことで、リハビリ期間を最短にしていく努力をする必要があります。
まとめ
肩関節周囲炎は日常的によく遭遇する疾患ではありながら、概念も病態も結構アバウトなものです。それを、いかに評価で分析して、原因組織を探し出し、炎症のコントロールをしながらリハビリを行っていくかということが理学療法士の腕の見せどころでしょう。
いずれにしても、理学療法士は独りよがりのリハビリを行うのではなく、医師と協力して炎症のコントロールから運動療法介入のタイミングを、綿密に相談するのが理想だと思います。
